Encefalitis: razlika između inačica
Izbrisani sadržaj Dodani sadržaj
m robot Dodaje: id:Ensefalitis |
Nema sažetka uređivanja |
||
Redak 1:
ENCEFALITISI
Encefalitis je upala moždanog parenhima. Vrlo se rijetko javlja izolirano, bez upale moždanih ovojnica. Dakle, češće govorimo o meningoencefalitisu, odnosno o meningoencefalomijelitisu ako je upalom zahvaćena i leđna moždina. Rombencefalitis označava upalu u području ponsa, produljene moždine i malog mozga. Lokalizacija upalnih promjena unutar SŽS-a donekle sugerira etiologiju bolesti. Encefalitisi se u načelu dijele na infektivne ili parainfektivne i postinfektivne odnosno postvakcinalne. Uzročnici encefalitisa su brojni, ali uobičajeno se podrazumijeva virusna etiologija jer su mnogo češći. Klinička slika im je vrlo slična. Ovdje će biti riječi uglavnom o virusnim encefalitisima, dok su drugi uzročnici opisani u posebnim poglavljima.
Encefalitis je rjeđa manifestacija humanih virusnih infekcija. Za neke viruse (npr. mumpsa) infekcija SŽS-a je čest, ali relativno benigni dio bolesti. U drugim virusnim infekcijama neurološka je bolest glavno kliničko obilježje sistemske infekcije (npr. japanski encefalitis). Treća su grupa česte infekcije koje samo iznimno izazivaju encefalitis (HSV). I konačno, postoje virusne infekcije koje uvijek rezultiraju infekcijom SŽS-a (rabies).
U pravilu se radi o akutnoj febrilnoj bolesti s kvantitativnim i kvalitativnim poremećajem svijesti. Mogu se vidjeti svi stupnjevi poremećaja svijesti, od pospanosti do kome. Encefalitisi posjeduju čitav spektar kvalitativnih poremećaja svijesti. Bolesnici su konfuzni, delirantni, dezorijentirani, mogu imati vidne i slušne halucinacije. To je i razlog što katkad takvi bolesnici bivaju hospitalizirani na psihijatrijskim odjelima kao akutne psihoze, poglavito ako je opći infektivni sindrom manje izražen. Konvulzije u encefalitičnih bolesnika posebno su učestale, u težim oblicima bolesti i do 50%. Katkad bolest počinje upravo epileptičkom atakom ili čak konvulzivnim statusom. Upravo opisani simptomi najkarakterističniji su za HSV-encefalitis koji može početi brutalno, kao grom iz vedra neba, konvulzivnim statusom. Međutim, opisani su i slučajevi bolesti koji su se prezentirali samo mentalnim aberacijama bez ikakva infektivnog sindroma. Simptomi i znakovi bolesti mogu upućivati na lokalizaciju upalnog procesa te se tako u statusu mogu naći afazija, ataksija, hemipareze, mioklonizmi, hiperrefleksija, mogu se izazvati (ili se spontano pojavljuju) patološki refleksi. Takvi neurološki simptomi isključuju obični virusni meningitis kao diferencijalnodijagnostičku opciju. Oni praktički nikad nemaju poremećen senzorij niti imaju fokalne neurološke simptome. Klinička slika upućuje na progresiju bolesti i na zahvaćenost pojedinih dijelova SŽS-a, što je određeno tropizmom različitih virusa za različite dijelove SŽS-a. Tako na primjer virus polija zahvaća motoričke neurone, virus rabiesa limbički sustav, virus mumpsa koroidni pleksus. Infekcija kortikalnih neurona rezultira abnormalnom električnom aktivnošću i može biti povezana s konvulzijama i žarišnim deficitima. Demijelinizacija slijedi destrukciju oligodendroglije, a hidrocefalus može nastati kao posljedica infekcije ependima. Temporalna lokalizacija infekcije kao što je to u slučaju HSV-encefalitisa rezultira afazijom, anosmijom, temporalnom epilepsijom i različitim drugim fokalnim abnormalnostima. Posebno su nepovoljne bulbarne forme encefalitisa zbog zahvaćanja vitalnih centara. Potrebno je pažljivo i svakodnevno pregledati bolesnika radi uvida u dinamiku bolesti.
Encefalitisi mogu između ostaloga rezultirati i temperaturnom disregulacijom (najčešće u obliku maligne hipertermije), centralnim diabetesom insipidusom, sindromom neprimjerenog lučenja antidiuretskog hormona (SIADH) ili kao i druge infekcije SŽS-a takozvanim cerebralnim sindromom gubitka soli (CSWS - cerebral salt wasting syndrome).
ETIOLOGIJA
Uzročnici infektivnih i postinfektivnih encefalitisa prikazani su na tablici 28.1. i tablici 28.2. Uzročnici encefalitisa drugačiji su u imunodeficijentnih osoba. Tako bolesnici s hipogamaglobulinemijom mogu patiti od kroničnoga enterovirusnog encefalitisa. Bolesnici sa staničnim tipom imunodeficijencije mogu imati neuobičajene oblike encefalitisa uzrokovane herpesvirusima, subakutni inkluzijski encefalitis s ospicama, adenovirusni i amebni meningoencefalitis. U HIV- bolesnika uzročnici su Toxoplasma, Pneumocystis, Cryptococcus, Histoplasma, CMV i papovavirus (PMLE). Moguće su i koinfekcije.
Tablica 28.1. Virusni uzročnici akutnih encefalomijelitisa
Parainfektivni Postinfektivni
Togaviridae Togaviridae
Virus istočnog konjskog encefalitisa Rubeola
Virus zapadnog konjskog encefalitisa Orthomyxoviridae
Virus venezuelskog konjskog encefalitisa Influenza
Flaviviridae Paramyxoviridae
Srednjoeuropski krpeljni (KME) Mumps
Murray Valley Morbilli
St. Louis Poxviridae
West Nile Vaccinia
japanski Herpesviridae
Denga Epstein–Barrov virus
Bunyaviridae Varicella–zoster virus
Rift Valley
La Crosse
Toscana
Paramyxoviridae
Mumps
Morbilli
Hendra
Nipah
Arenaviridae
Limfocitni koriomeningitis
Machupo
Junin
Lassa
Picornaviridae
Poliovirus
Coxsackie virus
Echovirus
Hepatitis A
Reoviridae
Colorado tick fever
Rhabdoviridae
Rabies
Lyssavirus
Filoviridae
Ebola
Marburg
Retroviridae
HIV
Herpesviridae
Herpes simplex virus tip 1 i 2
Varicela–zoster virus
Herpes B virus
Epstein–Barrov virus
Citomegalovirus
Humani herpesvirus 6
Adenoviridae
Adenovirus
Tablica 28.2. Nevirusni uzočnici encefalomijelitisa
Rikecioze Nocardia
Erlihioza Actinomycosis
Q groznica Tuberculosis
Chlamydia Cryptococcus
Mycoplasma Histoplasma
Legioneloza Naegleria
Bruceloza Acanthamoeba
Subakutni bacterijski endokarditis Toxoplasma
Listerioza Plasmodium falciparum
Whippleova bolest Tripanosomijaza
Bolest mačjeg ogreba Behçetova bolest
Sifilis (meningovaskularni) Vaskulitis
Rekurens Karcinom
Borelioza Reakcije na lijekove
Leptospiroza maligni neuroleptički sindrom
leukoencefalopatija uzrokovana kemoterapijom
PATOGENEZA I PATOANATOMSKE KARAKTERISTIKE
Mikroorganizmi mogu oštetiti živčano tkivo direktno ili indirektno. U SŽS mikroorganizmi dospijevaju najčešće hematogeno (virusi, rikecije, bakterije i gljive). Mjesto ulaska i primarne replikacije mikroorganizma može biti respiratorni trakt (ospice, mumps, varicela-zoster virus, Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans), gastrointestinalni trakt (poliovirus, Echovirus, Listeria monocytogenes), genitalni trakt (herpes simplex virus), ili supkutano tkivo [''arbovirusi'' (arthropod-borne), Rickettsia rickettsia, Rickettsia typhi, tripanosome].
Neki virusi ulaze u SŽS kroz periferne živce (bjesnoća). Retrogradnim neuralnim transportnim mehanizmom od kože i sluznica pa do senzornih ganglija putuju HSV i VZV tijekom primoinfekcije. Tijekom egzacerbacije virusi putuju anterogradno. Katkad reaktivirani virusi mogu krenuti retrogradno do SŽS-a. Često spominjani ulaz uzročnika kroz olfaktorni živac od važnosti je samo za slobodno živuće amebe, uzročnike fatalnog amebnog meningoencefalitisa.
Mikroorganizmi napadaju samo određene stanice unutar SŽS-a zbog čega postoje različite kliničke manifestacije. Zahvaćenost neurona može izazvati fokalne ili generalizirane konvulzije (ovisno o lokalizaciji). Oštećenje oligodendroglije izaziva demijelinizaciju. Zahvaćenost korteksa i edem parenhima izazivaju poremećaj svijesti, dok infekcija moždanog debla izaziva komu i centralnu respiratornu insuficijenciju.
U akutnome virusnom encefalitisu vaskulitis kortikalnih žila glavni je nalaz. Javlja se primarno u sivoj tvari ili na granici između sive i bijele tvari mozga. Perivaskularna infiltracija je u pravilu, ali ne i uvijek, mononuklearna. Progresijom bolesti astrocitoza i glioza postaju glavni histopatološki nalaz. U teškim encefalitisima upala zahvaća uvijek i moždane ovojnice.
Rikecije invadiraju kapilare, arteriole i male arterije u kojima izazivaju vaskulitis.
Mikroorganizmi mogu izazvati simptome iako direktno ne oštećuju parenhim. Nekoliko je mogućih mehanizama. Jedan od njih je athezivni meningitis i vaskulitis koji nastaju kao posljedica kroničnih ili subakutnih infekcija. Vaskulitis velikih moždanih arterija s posljedičnim suženjem lumena sve do suptotalne stenoze nerijetko uzrokuje cerebrovaskularni inzult s jasnim fokalnim neurološkim deficitom. Kronična meningalna reakcija neovisno o etiologiji (tuberkuloza, gljive, sifilis te neadekvatno tretiran gnojni meningitis) može rezultirati hidrocefalusom i parezama kranijalnih živaca.
Intranuklearna inkluzijska tjelešca viđaju se u herpesvirusnom, adenovirusnom te subakutnom i kroničnom encefalitisu uzrokovanom virusom ospica. CMV potiče karakteristične promjene s indukcijom citomegaličnih stanica koje sadržavaju inkluzijska tjelešca. Patognomonični histopatološki nalaz predstavljaju Cowdryjev tip A intranuklearne inkluzije (HSV) i Negrijeva tjelešca (okrugle ili ovalne eozinofilne citoplazmatske inkluzije koje sadržavaju virusnu nukleokapsidu rabijesa, a locirane su obično i najčešće u hipokampusu).
Patoanatomske promjene postinfektivnih i postvakcinalnih encefalomijelitisa karakterizirane su perivaskularnom mononuklearnom infiltracijom i perivenskom demijelinizacijom. Najteži oblik postinfektivnog encefalomijelitisa akutni je hemoragični leukoencefalitis (Hurst). U njega se osim perivenske demijelinizacije viđa i fibrinoidna nekroza arteriola te krvarenja u parenhim. Vjeruje se da u spomenutim demijelinizacijskim sindromima glavnu ulogu ima imuni odgovor na mijelin. Patogenetski mehanizam analogan je onomu kod postvakcinalnoga rabičnog encefalitisa. Kako se danas antirabična vakcina priprema na kulturi humanih diploidnih stanica (DHCV), takve se nuspojave, srećom, više ne viđaju.
KLINIČKA SLIKA
Infekcija ograničena na meninge prezentira se znakovima i simptomima meningalnog podražaja: glavobolja, ukočenost vrata te pleocitoza. Ako je upalni proces kroničan, simptomi i znakovi mogu biti posljedica hidrocefalusa (glavobolja, mučnina i povraćanje, spastična parapareza, mentalni poremećaji) ili infarkta. Tako se kronični, kriptokokni meningitis manifestira progresivnim mentalnim poremećajem češće nego znakovima podražaja meninga. Virusni encefalitisi očituju se vrlo sličnim kliničkim slikama, a inkubacija varira od četiri do 28 dana.
Bolesnici s virusnim encefalitisom obično imaju znakove podražaja moždanih ovojnica uz kvantitativni i kvalitativni poremećaj svijesti. Često se vide fokalni neurološki deficiti, a konvulzije su česte. Nerijetko se može uočiti motorička slabost, pojačani tetivni refleksi te ekstenzorni plantarni odgovor. U nekim slučajevima encefalitisa mogu se vidjeti tremor i mioklonizmi.
Tijekom encefalitisa može biti zahvaćena hipotalamo-hipofizna os, što može rezultirati hipertermijom ili poikilotermijom, centralnim diabetesom insipidusom te sindromom neprimjerenog lučenja antidiuretskog hormona. Širenje infekcije na leđnu moždinu izaziva mlohave kljenuti, oslabljene ili ugasle tetivne reflekse, retenciju stolice i urina. Značajnije povišenje intrakranijalnog tlaka može se, između ostaloga, manifestirati paralizom trećeg i šestog kranijalnog živca uz edem papile očnog živca.
U HSV-encefalitisu češće su prisutne promjene u ponašanju, halucinacije i afazija, što sugerira temporalnu lokalizaciju upalnog procesa tako karakterističnu, iz nepoznatog razloga, za ovu bolest. Bjesnoća počinje obično parestezijama na mjestu ugriza, odnosno u okolici ulaznog mjesta virusa. Parkinsonizam je vrlo čest u japanskom encefalitisu. Akutna kontralateralna hemipareza može se javiti nakon oftalmičkog zostera zbog VZV cerebralnog angitisa. Borelioza SŽS-a može se manifestirati na različite načine, od izolirane faciopareze do teškog meningoencefalitisa. Početak bolesti u postinfektivnom encefalitisu često je nagao s gubitkom svijesti ili konvulzijama, a javlja se dva do 12 dana nakon primarne infekcije.
Virusne infekcije mogu biti akutne, subakutne ili kronične. Adenovirusni i enterovirusni encefalitis u imunokompetentnih osoba prezentiraju se kao akutne bolesti, a subakutni tijek imaju u imunokompromitiranih (hipogamaglobulinemija). Brojne infekcije SŽS-a odlikuju se podmuklim početkom, izostankom febriliteta te sporim progresivnim tijekom (Creutzfeld-Jakobova bolest, subakutni sklerozirajući panencefalitis, rubeolni panencefalitis, HIV-encefalopatija, progresivna multifokalna leukoencefalopatija).
DIJAGNOZA
Postavljanje etiološke dijagnoze encefalitisa može biti problem. Važna je naravno epidemiološka anamneza, podaci iz koje mogu značajno smanjiti broj mogućih uzročnika. Korisni su podaci o godišnjem dobu, epidemiološkoj situaciji u općoj populaciji, profesionalnoj izloženosti bolesnika, kontaktu sa životinjama (ubodi insekata ili ugrizi životinja) te slobodnim aktivnostima.
Klinički status najčešće nije od osobite pomoći u postavljanju etiološke dijagnoze. Ipak, važno je uočiti fokalni neurološki nalaz ako postoji. Izvan epidemija, HSV je najčešći njegov uzrok. S druge strane, postoji mogućnost da se i virusi koji obično uzrokuju difuzni encefalitis, katkad, rijetko, lokaliziraju i tako imitiraju HSV-encefalitis. Postoji nadalje niz bolesti koje u takvih bolesnika diferencijalnodijagnostički dolaze u obzir (tablica 28.3.).
Tablica 28.3. Uzročnici i bolesti koje mogu imitirati HSV-encefalitis
-apsces ili subduralni empijem (bakterije, tbc, gljive)
-tuberkuloza
-kriptokokoza
-rikecioze
-toksoplazmoza
-mukormikoza
-druge virusne infekcije SŽS-a : CMV, influenca A, Echovirus, St.Louis encefalitis, California encefalitis, zapadni i istočni konjski encefalitis, EBV, mumps, adenovirus, PMLE, SSPE
-tumori
-subduralni hematom
-vaskularne bolesti
-toksična encefalopatija
-Reyeov sindrom
Najvažnije je razlučiti virusni encefalitis od postinfektivnog odnosno postvakcinalnog encefalitisa. Postinfektivni encefalitisi javljaju se najčešće nakon blagih respiratornih infekcija. Demijelinizacija je glavni patološki nalaz. Točna dijagnoza katkad je od životne važnosti, što je razumljivo s obzirom na bitno drugačiji pristup liječenju.
Kompletna krvna slika rijetko je korisna u dijagnostici ovih bolesti. Obično je u granicama normale ili pokazuje umjerenu leukocitozu ili pak leukopeniju. Uobičajena je reaktivna limfocitoza u EBV-infekciji.
Rendgenogram pluća
Plućni infiltrati mogu se naći uz limfocitni koriomeningitis, infekcije Legionellom,Chlamydijom i Mycoplasmom.
Pregled cerebrospinalnog likvora bitan je za dijagnozu encefalitisa. Pleocitoza je varijabilna (od 10 do 2000 stanica/mm3) uz predominaciju mononuklearnih stanica. Međutim, u samom početku bolesti broj stanica u likvoru može biti u granicama normale ili se nađe pretežno polimorfonuklearna pleocitoza. Kontrolni pregled likvora za 24 - 48 sati obično razjašnjava dileme.
Povećan broj eritrocita u likvoru može se naći u HSV-encefalitisu, akutnom nekrotizirajućem hemoragičnom leukoencefalitisu i amebnom encefalitisu. U kroničnome gljivičnom meningoencefalitisu prisutna je umjerena mononuklearna pleocitoza. Naegleria, Nocardia, Actinomyces, Candida i Aspergillus izazivaju polimorfonuklearnu pleocitozu.
Proteinorahija je gotovo uvijek prisutna u encefalitisu. U kroničnim infekcijama povećanje ide na račun imunoglobulina G koji se mogu sintetizirati unutar SŽS-a.
Uzimanje likvora za dokaz specifičnih protutijela rutinski je (ili bi trebao biti) postupak u dijagnostici encefalitisa.
Koncentracija glukoze u likvoru obično je u granicama normale tijekom virusnih i rikecijskih infekcija iako je moguća i blaga hipoglikorahija. Značajna hipoglikorahija obično se javlja u tuberkuloznog, gljivičnog i amebnog encefalitisa.
Direktno mikroskopiranje preparata likvora može biti dijagnostičko (bojenje po Gramu, Ziehl-Neelsenu, Giemsi, tuš preparat, nativni preparat).
Metode detekcije antigena - lateks aglutinacija (npr. LCAT), a posebno lančana reakcija polimeraze (PCR) danas se sve više primjenjuje za detekciju sve većeg broja, ponajprije virusnih, uzročnika.
Kultivacija virusa iz likvora rijetko uspijeva i u rutinskom se radu ne izvodi.
EEG je funkcionalna pretraga kojom se bilježi bioelektrična aktivnost mozga. EEG nalaz u upalnim bolestima SŽS-a jest karakterističan, ali nije specifičan. Encefalitisi izazivaju teže promjene u EEG-u (neovisno o etiologiji): gubi se normalan alfa-ritam, zamjenjuju ga theta-spori valovi, theta-valovi se grupiraju i šire preko cijelog mozga (tendencija epileptičkim atakama).
U encefalitisima su promjene difuzne, ali u HSV-encefalitisu prisutne su i jače promjene u temporalnim regijama (više sporih theta ili delta-valova) koji naginju epileptičkom izbijanju. Praktički identične promjene izazivaju i postinfektivne i parainfektivne upale SŽS-a.
U virusnom encefalitisu EEG nalaz je uvijek patološki. Dominira delta-
-aktivnost, a sporija aktivnost može dominirati iznad okcipitalnih regija u djece i iznad frontalnih regija u odraslih. Javljaju se i polimorfne i ritmične delta-aktivnosti. Djeca općenito pokazuju teže EEG promjene nego odrasli bolesnici s encefalitisom. Promjene u EEG-u u pravilu koreliraju s težinom kliničke slike, ali katkad su EEG promjene teže nego što bi se moglo očekivati s obzirom na stanje svijesti bolesnika. Tempo kojim se EEG nalaz tijekom bolesti normalizira ima određeno prognostičko značenje. Normalizacija za 2 - 5 tjedana javlja se u pravilu kod bolesnika s povoljnim ishodom. Sporo poboljšanje ili perzistirajuće abnormalnosti upućuju na vjerojatni nastanak trajnih neuroloških posljedica (mentalna retardacija, poremećaji u ponašanju, epilepsija).
EEG promjene u encefalitisima su nespecifične s iznimkom HSV-encefalitisa.
Poznato je da se EEG promjene javljaju i u neurotropnim i u neneurotropnim virusnim infekcijama čak i bez kliničkih znakova encefalitisa. Takve se promjene mogu naći u 15% bolesnika s poliomijelitisom, 30% bolesnika s osipicama, 22% bolesnika s varicelom i u 31% bolesnika sa zosterom. U djece s ospicama EEG promjene su se mogle primijetiti već nekoliko dana prije izbijanja osipa.
Kompjutorizirana tomografija (CT) mozga neuroradiološka je pretraga koja je u akutnih infekcija SŽS-a ograničenih mogućnosti i više se rabi u dijagnostici njihovih komplikacija te u isključivanju spaciokompresivnih procesa. Tako je na primjer u HSV-
-encefalitisu hipodenzna temporalna lezija karakteristična, ali se može ne vidjeti sve do tjedan dana od početka bolesti.
Magnetska rezonancija (MRI) mozga pretraga je koja pruža najviše informacija kada je riječ o akutnim encefalitisima. U odnosu na CT metoda je znatno osjetljivija i neuroradiološka je metoda izbora u bolesnika kod kojeg se sumnja na HSV-encefalitis. MRI mozga bolje vizualizira leđnu moždinu, osjetljiviji je indikator demijelinizacije i bolje prikazuje edem, koji je često prvo obilježje encefalitisa. MR nadalje može razlikovati apsces od cistične neoplazme te upalne od neupalnih subduralnih kolekcija.
LIJEČENJE
Učinkovito antivirusno liječenje dostupno je za sada samo za nekoliko virusa. Aciklovir se rabi u liječenju HSV-a, VZV-a i herpes B encefalitisa. CMV-encefalitis i radikulomijelitis mogu se liječiti ganciklovirom ili toksičnijim foskarnetom. Virusne infekcije SŽS-a u HIV-bolesnika poboljšavaju se i na samu antiretrovirusnu terapiju. Unatoč spomenutim antivirusnim lijekovima čija efikasnost u indiciranim slučajevima najčešće nije sporna, ipak nije moguće eliminirati, odnosno spriječiti latentnu infekciju SŽS-a.
Svi teži oblici encefalitisa zahtijevaju intenzivnu medicinsku skrb i liječenje. Često je potrebna mehanička ventilacija te široka simptomatska i suportivna terapija. Brojne su moguće komplikacije vezane uz encefalitise, od kojih su neke i iatrogene. Uz neke posebnosti, u većine encefalitisa problemi su vezani ponajprije uz edem mozga, cerebralnu hipoperfuziju, konvulzije, elektrolitski disbalans, intoleranciju glukoze te respiratornu insuficijenciju. Bolesnici s teškim encefalitisom mogu preživjeti, pa i oporaviti se u značajnoj mjeri, čak i nakon dugotrajna komatoznog stanja. Kako su za to vrijeme izloženi brojnim invazivnim postupcima, nozokomijalne infekcije potencijalni su problem.
ENCEFALITIS KOJI UZROKUJE HERPES SIMPLEX VIRUS
HSV-encefalitis rijetka je bolest iako je infekcija HSV-om vrlo česta. HSV najčešći je uzrok akutnoga fokalnog neepidemičnog encefalitisa u SAD-u. Javlja se otprilike jedan bolesnik na 500.000 stanovnika na godinu. HSV-encefalitis jedna je od prvih bolesti u kojih je započeta rutinska dijagnostika metodama molekularne biologije (PCR). Nadalje, HSV-encefalitis jedna je od prvih virusnih bolesti za koje postoji efikasno liječenje.
Bolest nema sezonski karakter, javlja se podjednako tijekom cijele godine. Trećina bolesnika mlađa je od 20 godina, a polovica bolesnika starija je od 50 godina. Letalitet neliječene bolesti prelazi 70%, a preživjeli imaju teške neurološke posljedice. Svega 2,5% neliječenih bolesnika uspije se rehabilitirati. Letalitet bolesnika liječenih aciklovirom iznosi i dalje visokih 28%.
Potrebno je razlikovati HSV-infekciju neonatusa od HSV-infekcije veće djece i odraslih. Nakon neonatalnog perioda većina HSV-infekcija pripada tipu 1. Trećina tih slučajeva posljedica je primoinfekcije, dok su dvije trećine posljedica reaktivacije latentnog virusa. Studije na animalnim modelima pokazale su reaktivaciju virusa u trigeminalnom gangliju. Patogeneza HSV-encefalitisa još nije u cijelosti razjašnjena. Nije isključena mogućnost reaktivacije virusa latentnog u mozgovini.
HSV-infekcija akvirirana tijekom samog porođaja obično je tipa 2, a očituje se kao teška bolest s multiorganskom prezentacijom (naravno i meningoencefalitisom). Posljedica takvog encefalitisa obično je generalizirana encefalomalacija. Povoljnija je situacija za novorođenče koje akvirira tip 1 HSV-encefalitis. U tom slučaju ne radi se o generaliziranoj infekciji, već je zahvaćen ''samo'' mozak na vrlo sličan način kao u starije djece i odraslih (temporalna, odnosno bitemporalna bolest). Takva djeca imaju značajno bolju prognozu. Otprilike 40% preživjele djece normalnog je psihomotoričkog razvoja. Razlozi različitog tropizma i patogeneze između tipova HSV-a nisu poznati.
EEG u HSV-encefalitisu je karakterističan. U samom početku bolesti izražene su fokalne abnormalnosti, obično je to iregularna polimorfna delta-aktivnost iznad jedne temporalne regije. S progresijom bolesti promjene su više difuzne, obostrane, s izraženom sporom delta-aktivnošću. Najkarakterističnija EEG promjena je pojava pseudoperiodičkih, fokalnih ili unilateralnih visokovoltažnih kompleksa koji se pojavljuju u prilično pravilnim intervalima (PLED). Najjače su izraženi iznad zahvaćenih temporalnih režnjeva. Taj periodički obrazac obično se viđa 2 - 15 dana od početka bolesti, ali se može javljati i kasnije, 24 - 30 dana od početka bolesti. Periodički kompleksi viđaju se u oko dvije trećine dokazanih HSV-encefalitisa i povezani su s visokim letalitetom odnosno nepovoljnim ishodom. Takve promjene mogu se vidjeti i u drugim bolestima kao što su apsces, infarkt ili neoplazma mozga. Ukazuju na visoki konvulzivni potencijal takvih lezija. Slične promjene rijetko se mogu vidjeti i u drugim encefalitisima kao na primjer u vrlo rijetkom EBV-encefalitisu.
Liječenje
Aciklovir je lijek izbora za HSV-encefalitis. Daje se parenteralno u dnevnoj dozi od 30 mg/kg tijekom 14 dana. Kraći se tretmani ne preporučuju zbog uočenih relapsa bolesti
(čak do 5%).
U neonatalnom HSV-encefalitisu preporučuju se više dnevne doze (60 mg/kg) tijekom 21 dan. Takvom praksom smanjen je letalitet u djece na 5%.
ENTEROVIRUSNI ENCEFALITISI
Enterovirusi (poliovirusi, coxsackievirusi, echovirusi) uzrokuju širok spektar bolesti uključujući miokarditis, perikarditis, egzanteme i enanteme, konjunktivitis, meningitis. Većina tih bolesti je blaga i spontano prestaje. Međutim, neki tipovi enterovirusa mogu izazvati teške pa i fatalne bolesti (npr. poliomyelitis). Enterovirusi su najčešći uzročnici ljetnih seroznih meningitisa. Enterovirusi izazivaju i meningoencefalitis, osobito u dojenčadi.
Klinička slika istovjetna je onoj u drugim encefalitisima. Dijagnoza se može postaviti izolacijom virusa iz likvora, stolice i ždrijela. Moguć je i dokaz virusnoga genoma u likvoru PCR-om, ali samo prvih dana bolesti. EEG promjene ovise o zahvaćenosti i jačini promjena na mozgu. Trajne neurološke posljedice i smrt rijetki su u enterovirusnih encefalitisa.
Međutim, 1998. god. na Tajvanu je izbila velika enterovirusna epidemija (Hand, foot and mouth disease i herpangina). Više od 60% slučajeva bilo je uzrokovano enterovirusom 71. Za razliku od drugih epidemija uzrokovanih enterovirusima tijekom te epidemije zabilježen je neuobičajeno visok postotak neuroloških komplikacija. Većina oboljelih bila je mlađa od 5 godina. Letalitet je iznosio 19.3%. Rombencefalitis je bio tipična klinička prezentacija s mioklonusom, tremorom, ataksijom, parezama kranijalnih živaca.
Najteži oblici pokazivali su znakove zahvaćanja moždanog debla (uključujući neurogeni šok i neurogeni edem pluća).
Za enteroviruse (osim za polio) ne postoji vakcina. Pleconaril je lijek koji ublažava simptome i skraćuje trajanje bolesti. U liječenju kroničnog enterovirusnog meningoencefalitisa kod imunodeficijentnih bolesnika s hipogamaglobulinemijom korisnim su se pokazali imunoglobulini.
KRPELJNI MENINGOENCEFALITIS (KME)
ETIOLOGIJA
Virus KME jest RNK virus, pripadnik porodice flavivirusa. Okrugla je oblika, u promjeru mjeri 40 - 60 nm i obavijen je lipidnom ovojnicom. Lipidna ovojnica sadržava dvije vrste glikoproteina (M i E-glikoproteini). Virus je, kao i ostali virusi s lipidnom ovojnicom, nestabilan u vanjskoj sredini i osjetljiv na toplinu, ultravioletne zrake, dezinficijense, uključujući etanol i jodne preparate. Bolest izazvana ovim virusom opisana je 1930. godine u Rusiji kod radnika u tajgama. Nazvan je krpeljnim meningoencefalitisom Dalekog istoka. Slična bolest, izazvana identičnim virusom, kasnije je opisana i u Europi. Nazvana je krpeljnim meningoencefalitisom srednjoeuropskog tipa. Ova bolest znatno je blaža od dalekoistočnog tipa. U Hrvatskoj je bolest prvi put opisana 1952. godine (dr. Fališevac).
EPIDEMIOLOGIJA
Krpeljni meningoencefalitis rasprostranjen je u različitim predjelima Europe i Azije. U nas ga ima najviše u sjeverozapadnim krajevima (okolica Koprivnice, Zagreba, Varaždina, Bjelovara, Našica). Prirodna žarišta u Europi prikazana su na slici 28.1..
Slika 28.1. Prirodna žarišta KME u Evropi
Bolest se javlja endemično s povremenim manjim epidemijama. Bolest ima sezonski karakter, javlja se od proljeća do jeseni (tijekom aktivnosti krpelja – temperatura okoline treba biti iznad 4 o C). Obolijevaju osobe koje dolaze u kontakt s krpeljima (kod nas Ixodes ricinus) koji su vektori, ali i rezervoar infekta (zbog transovarijalnog prijenosa virusa). Bolest se obično javlja u generativnoj dobi, rijetko u djece. Prirodni su rezervoar šumski mali glodavci (žutogrli miš, riđa voluharica, šumski miš - oni obolijevaju, nastaje viremija, ali ne ugibaju od bolesti) i ptice. Krpelj se nalazi na niskom raslinju do 1 m visine. Svi razvojni oblici krpelja (ličinka, nimfa i adultni ženski oblik) sišu krv. Odrasla ženka hrani se na većim životinjama, dok se ličinke i nimfe hrane na mišolikim sisavcima. Odrasli krpelj živi oko 5 godina tijekom kojih se hrani tri puta. Zaražena ličinka ostaje infektivna sve do smrti. Nakon što se nađe na žrtvi, krpelj obično nekoliko sati traži mjesto za sisanje. Nakon toga rilom penetrira kožu, što traje 10 - 15 minuta i potpuno je bezbolno zbog anestetika koji se nalazi u slini krpelja. U slini se nalazi i virus KME. Da bi se čovjek inficirao, potrebna je veća količina sline. Prosječno je potrebno 24 sata sisanja da bi se stvorio dovoljan inokulum virusa za bolest u čovjeka. Osim ubodom krpelja, bolest se može akvirirati i ingestijom (virus je acidorezistentan) nepasteriziranog mlijeka koza, krava, ovce (viremija u životinja) te udisanjem aerosola (u laboratorijskim uvjetima). Treba znati da su krpelji deset puta češće zaraženi Borrelijom burgdorferi nego virusom KME. Bolest se razvije u jednog od 250 inficiranih. Inkubacija iznosi od 4 do 28 dana. KME često ima bifazičan tijek. Encefalitis se u drugoj fazi javlja u svega 5 - 30%. Prema tome, infekcija SŽS-a vrlo je rijetka u inficiranih bolesnika. Podatak o ubodu krpelja dobije se u samo polovice bolesnika!
PATOGENEZA I PATOLOGIJA
Virus u SŽS dospijeva hematogenim putem. Unutar mozga širi se iz stanice u stanicu. Patološke promjene sastoje se od inflamacije i kongestije meninga, edema mozga i difuznog encefalitisa s predilekcijom za hipokampus i temporalni korteks, talamus, supstanciju nigru, cerebelum, periventrikularnu regiju moždanog debla te vratnu i lumbalnu leđnu moždinu. Destrukcija motoričkih neurona u moždanom deblu te vratnoj i slabinskoj leđnoj moždini viđa se češće nego u drugim encefalitisima. Razvija se fokalna nekroza stanica s neuronofagijom i posljedičnom gliozom te spongiformnim promjenama. Perivaskularni infiltrati sastoje se od aktiviranih T-stanica i makrofaga. U likvoru su T-stanice zastupljenije nego u serumu uz niži udio B i NK-stanica. Virus se rijetko izolira iz likvora, uglavnom u fulminantnim slučajevima, i to zbog nedostatka intratekalnih neutralizirajućih protutijela. S druge strane, intratekalni imunokompleksi i anti-BMP (bazični mijelinski protein) povezani su također s nepovoljnim ishodom što upućuje na imunopatološku leziju. Čini se da je stanični imuni odgovor najvažniji u eliminaciji virusa. Iako bifazični tijek bolesti upućuje na mogući postinfektivni proces, patološke promjene s virusnim antigenom u neuronima, fokalnim i perivaskularnim infiltratima i konačno izolacija virusa upućuju na sigurni primarni encefalitis.
KLINIČKA SLIKA
Nakon inkubacije koja najčešće iznosi 7 - 10 dana (4 - 28 dana) bolest počinje prvom fazom. Ona je obilježena općim simptomima i traje obično 5 - 10 dana. Tijekom te faze u krvnoj se slici viđa leukopenija s relativnom limfocitozom. U dijela bolesnika s tom fazom završava i sama bolest. U drugih bolesnika nakon latencije od 2 do 8 dana (1 - 20 dana) razvija se druga faza bolesti koja je obilježena znakovima infekcije SŽS-a. U nekih se bolesnika prva faza ne mora manifestirati. Druga faza bolesti počinje naglo s visokim febrilitetom, glavoboljom, povraćanjem. U krvnoj se slici tada viđa leukocitoza, CRP je povišen, a SE je ubrzana. Infekcija SŽS-a može se manifestirati kao serozni meningitis (poglavito u djece) ili kao encefalitis, mijelitis, radikularni neuritis ili pak kao njihova kombinacija. Najteži se slučajevi javljaju u starijoj životnoj dobi. U djece prodromalni simptomi mogu biti sasvim blagi, a bolest se rijetko komplicira encefalitisom. Nastup encefalitisa karakteriziran je ataksijom, parestezijama, tremorom, poremećajem svijesti i rijetko konvulzijama. Javljaju se i slabosti kao izraz oštećenja donjega motoričkog neurona. One mogu biti tranzitorne, ali i trajne. Najčešće su zahvaćeni mišići ramenog obruča. Česta je retencija urina i opstipacija. Često su zahvaćeni i kranijalni živci, pogotovo III, VII, IX, X i XI, a to se prezentira perifernom facioparezom, disfagijom i disartrijom. Rijetka je respiratorna insuficijencija. Ishod je bolesti općenito dobar, pogotovo u dječjoj dobi, ali prognoza je ipak ovisna o dobi. Letalitet iznosi 1%. Smrtni slučajevi i trajne neurološke posljedice (do 40%) viđaju se samo u starijoj dobi. Nakon bolesti katkad zaostaju psihološke teškoće, najčešće astenija, glavobolje, otežano pamćenje, smanjena koncentracija, anksioznost i emocionalna labilnost. KME za razliku od drugih virusnih encefalitisa u pravilu duže traje, a rekonvalescencija je znatno duža. Moguća je koinfekcija Borrelijom burgdorferi. Tada je riječ o težoj bolesti.
U likvoru se nađe umjerena pleocitoza (ali nekada i vrlo visoka!) s limfocitnom predominacijom koncem prvog tjedna bolestim, kao i umjerena proteinorahija.
Dalekoistočni KME teža je bolest s letalitetom od 20%, a u preživjelih su neurološke trajne posljedice nazočne u čak 60% slučajeva.
Dijagnoza se postavlja dokazom specifičnih protutijela u likvoru odnosno dokazom virusnog genoma (PCR).
Liječenje je simptomatsko kao i kod većine ostalih virusnih encefalitisa.
Prevencija
Najbolja prevencija jest izbjegavati šume i šikare. Korisni su i repelenti u različitim oblicima. Obvezatan je detaljan pregled tijela nakon boravka u rizičnom području i uklanjanje krpelja prije nego što se učvrstio. Uklanjanje krpelja radi se mehanički, a premazivanje krpelja uljem, benzinom, kremama i slično ne preporučuje se jer krpelj u takvoj situaciji počne povraćati, što povećava rizik od inokulacije virusa. Efikasna je i mrtva vakcina (FSME) koja se primjenjuje i.m. (0.5 mL) po shemi 0+3+12 mjeseci ili 0+7+21 dan. Revakcinacija je potrebna nakon 3 - 5 godina (1 doza). Djeca mlađa od 3 godine se ne cijepe. Kad navrše tri godine, mogu se cijepiti, s tim da je prva doza 0,25 ml , a ostale dvije su pune doze.
Postekspozicijska profilaksa i.m. imunoglobulinom više se ne provodi jer su opisani teški meningoencefalitisi povezani s njegovom primjenom. Uz aktivnu imunizaciju mrtvom vakcinom vezani su slučajevi Guillain-Barreova sindroma (GBS).
| |||