Razgovor:Jetra

Jetra

Predloženo je da se ovaj članak ili dio članka podijeli na više članaka i/ili uklopi u neke već postojeće članke. (Rasprava)

Jetra

Ovaj članak ili odjeljak nije wikipediziran. (Rasprava) Tekst članka treba preurediti u wikitekst. Potom uklonite ovaj predložak.

Promjene aktivnosti enzima u bolestima hepatobilijarnog trakta

Određivanje aktivnosti raznih enzima u krvnom serumu ima u bolestima jetre i žučnih vodova vrlo veliku dijagnostičku vrijednost. Posljednjih 30 godina, razvojem kliničke enzimologije, mnogo su se povećale mogućnosti ispitivanja hepatobilijarnog trkta i poboljšala diferencijalna dijagnostika tih bolesti. Dok su se prije labaratorijskim testovima mogli uglavnom registrovati samo funkcionalni poremećaji, a koji se katkad javljaju dosta kasno, u svakom slučaju tek nakon lezije tkiva, enzimski testovi većinom ukazuju na anatomske promjene, dakle već na samu leziju. Na propusnost i integritet jetrenih stanica ukazuju aktivnosti nekih enzima što pri procesima koji uzrokuju promjene propusnosti staničnih membrana ili nekrozu stanica prelaze iz oštećenih stanica u cirkulaciju, pa se time povećavaju aktivnosti tih enzima u serumu ili plazmi. Na osnovi enzimske slike može se zato upoznati priroda i intenzitet patološkog procesa. Enzimi hepatobilijarnog trakta mogu se svrstati u 3 grupe: 1. Enzimi koji se sintetiziraju u jetri – i luče u krvnu cirkulaciju stvaraju se u stanicama jetrenog parenhima i seceniraju u krv, u kojoj obavljaju svoju fiziološku funkciju. U ovu grupi ubrajaju se: koagulacijski faktori i kolinesteraza. Smanjena aktivnost kolinesteraze obično se nalazi kod hroničnih bolesnika jetre kad jetra postane funkcionalno insuficijentna. 2. Indikatorski enzimi – nazivamo enzime koji prilikom oštećenja stanica izlaze u krv te upozoravaju da postoji lezija zbog koje je omogućen prelazak sadržaja oštećenih stanica u krv. Tu spada relativno mnogo enzima: AST, ALT, LDH, SDH, GLDH, ICDH, GGT, aldolaze, alkalne fosfataze i td. Bitni su za enzimsku sliku jetre. Neki od ovih enzima najviše rastu u akutnom hepatitisu. 3. Enzimi lokalizirani u epitelu žučnih vodova – ima dosta GGT, LAP i alkalne fosfataze. Prilikom opstrukcije žučnih puteva, usljed lezije epitela enzimi prelaze u serum gdje se onda nalazi povećana aktivnost. U bolestima hepatobilijarnog trakta, ovisno o kojoj bolestise radi, dolazi do promjena aktivnosti mnogih enzima, kao: aminotransferaza, aldolaze, laktat-dehidrogenaze, sorbit-dehidrogenaze, glutamat-dehidrogenaze, ceruloplazmina, leucin-aminopeptidaze, y glutamiltreansferaze, alkalne fosfataze, 5-nukleotidaze, izocitrat-dehidrogenaze, malat-dehidrogenaze, glukoza 6 fosfat-dehidrogenaze (ulazi u proces glikolize, a nastao glukogenolizom izravno iz glukoze), ornitin-karbamiltransferaza, guanaze i td.

Kliničko značenje. U infektivnom hepatitisu znatno je povećana aktivnost indikatorskih enzima u serumu. Ti enzimi, zbog promjene propusnosti stanične membrane i oštećenja tkiva uzrokovanih upalnim procesom, prelaze u većim količinima iz stanica u krvnu cirkulaciju, što izaziva porast njihove aktivnosti u krvnom serumu. Najviše raste aktivnost serumskih aminotransferaza, AST-a do 50, a ALT-a i do 100 puta više od granice referentnih vrijednosti. Pri tome je karakteristično da je aktivnost ALT-a veća od aktivnosti ACT-a, tj. nalazi se inverzija koeficijenta ACT/ALT, tzv. DeRitisovog koeficijenta, pa je ovaj u infektivnom hepatitisu manji od 1, i u prosjeku iznosi oko 0,63. Aktivnost ostalih indikatorskih enzima u serumu također je povišena, ali ne toliko kao aminotransferaza. Aktivnost aldolaze i glutamat-dehidrogenaze mogu porasti 10-15 puta iznad granice referentnih vrijednosti, a laktat-dehidrogenaze i y-glutamiltransferaze nešto manje. Aktivnost sorbit-dehidrogenaze, enzima karakterističnog za jetru, može u serumu porasti i do 70 puta iznad normale. Za prognozu i ocjenu težine bolesti značajan je upravo intenzitet porasta aktivnosti SDH i GLDH.

U teškim slučajevima bolesti aktivnosti tih enzima u serumu vrlo su velike, GLDH je veća od 20 U/L, a SDH od 50 U/L. Kako lezija stanica predhodi slabljenju funkcije jetre, to i porast aktivnosti enzima, osobito aminotransferaza, počinje prije nego što se pojave patološki ispadi «klasičnih» testova, npr. porast koncentracije bilirubina u serumu, promjena odnosa proteinskih frakcija koje se očituju u elferogramu i flokulacionim testovima i dr. Tako aktivnost aminotransferaza u serumu počinje rasti i do 3 tjedna prije ostalih labaratorijskih pokazatelja, a to je važno za ranu dijagnozu akutnog hepatitisa. Aktivnosti enzima koji se nalaze u epitelu žučnih puteva ili se izlučuju putem žuči, kao alkoholne fosfataze ili LAP-a u akutnom hepatitisu, malo se povisuju, 2-3 puta, a ponekad se, iako rjeđe, nalaze i normalne aktivnosti, npr. alkalne fosfataze. Aktivnost GGT, budući da se nalazi uglavnom u epitelu žučnih puteva, ali je nešto ima i u jetrenom parenhimu, poraste nešto više, ali rijetko preko 200 U/L. Inače se općenito porast aktivnosti GGT u serumu smatra jednim od najosjetljivijih znakova oštećenja jetre.

Aktivnost kolinesteraze ne pokazuje neke značajnije promjene, tek ukoliko se funkcionalna sposobnost jetre smanji, snizuje se aktivnost kolinesteraze.

Aktivnost enzima u serumu obično su normalne ili granične u perzistirajućem hroničnom hepatitisu. Nešto mogu biti povišene u serumu aktivnosti GGT i ornitin-karbamiltransferaze. Nasuprot tome, u agresivnom kroničnom hepatitisu aktivnosti indikatorskih enzima u serumu rastu slično kao u cirozi jetre. DeRitisov koeficijent AST/ALT obično je iznad 1. Aktivnost GGT je visoka, a naročito u hepatitisu uzrokovanom alkoholom porast aktivnosti GLDH i veći porast aktivnosti ACT-a od ALT-a ukazuju na nekrotične krize. U nekrotskim krizama aktivnosti aminotransferaza, GGT, GLDH, SDH mogu biti vrlo visoke. U hroničnom hepatisu nalazi se oslabljena funkcija jetre, a to uzrokuje često sniženu aktivnost kolinesteraze.

U cirozi jetre povisuju se aktivnosti aminotransferaza do oko 5 puta, i obično AST-a više od ALT-a, a ostalih indikatorskih, enzima, kao aldolaza, LDH, SDH, nešto manje. Aktivnost alkalne fosfataze također se umjereno povisuje. Međutim, za cirozu je karakterističan jači porast aktivnosti GGT i GLDH. Aktivnost GGT je osobito visoka , i od 1000 U/L , nekad i više, u cirozi alkoholičara. Taj porast GGT u cirozi alkoholičara posljedica je toksičnog efekta alkohola na mikrosome i indukcije tog enzima alkoholom. Međutim, u cirozi aktivnosti enzima mogu biti i slabije povišene, nekad čak i normalne, a to ovisi o fazi u kojoj se bolest nalazi. U terminalnoj fazi, kada je funkcionalno aktivno tkivo već reducirano nemaju se više odakle enzimi izlučivati u cirkulaciju, pa se njihove aktivnosti u serumu snizuju. Ali što više funkcija jetre slabi, sve se više snizuje aktivnost serumske kolinesteraze, i to je karakterističan nalaz u cirozi jetre. Enzimski testovi vrlo su korisni za razlikovanje hepatocelularnog i opstruktivnog ikterusa. U opstruktivnoj žutici obično su aktivnosti aminotranferaza i ostalih indikatorskih enzima umjereno povišene u serumu, uz jači porast aktivnosti alkoholne fosfataze 7a , GGT, LAP i ceruloplazmina. Za razliku od hepatocelularne, u opstruktivnoj žutici obično je DeRitisov koeficijent normalan, tj. aktivnost AST-a je veća od aktivnosti ALT-a. Za diferencijalnu dijagnozu je od važnosti i odnos aminotransferaza i alkalne fosfataze. Dok je ALT/AP u akutnom hepatitisu veći od 25, pa čak i od 50, u opstruktivnoj žutici taj je odnos obično oko 1 ili nešto veći ili manji. Enzimska slika ponekad omogućuje da se opstruktivni ikterus izazvan konkrementima razlikuje od onog izazvanog malignim procesom jer je u ovom posljednjem slučaju obično snižena aktivnost kolinesteraze i jače povišena aktivnost alkalne fosfataze. Ako su već prisutne metastaze, često se nalazi i jači porast aktivnosti aldolaze i LDH. U hepatocelularnom ikterusu s kolostazom slika je miješana, pa nalazimo aktivnost enzima u serumu koja ukazuju i na oštećenja jetre i na kolostazu, tj. uz visoke aktivnosti aminotransferaza i ostalih indikatorskih enzima i relativno visoke aktivnosti alkalne fosfataze, GGT i LAP. Korisne podatke u diferencijalnoj dijagnostici bolesti hepatobilijarnog trakta daje određivanje više enzima i njihovi međusobni odnosi.

Stanje jetre

ALT-normalna: 8-14 IJ/I Povišene vrijednosti ukazuju na akutno oštećenje jetre, najčešće izazvano terapijom antibioticima, unosom gaziranih pića, sokova … Uzroci povišene vrijednosti su: 1.Virusni hepatitis 2.Toksični hepatitis 3.Šok jetre 4.Infektivna mononukleoza 5.Alkoholni hepatitis 6.Polimiozitis.

AST-normalna: 7-38 IJ/I Povišene vrijednosti ukazuju na značajno oštećenje jetre ili neka druga oboljenja kao što su: 1.Hepatocelularno oštećenje (virusni, toksični, alkoholni hepatitis, šok jetre) 2.Infarkt miokarda 3.Hemoliza in vivo 4.Bolest skeletnih mišića 5.Infarkt pluća 6.Posthepatična bilijarna opstrukcija.

Gama GT-normalna: muškarci 8-40; žene 5-35 IJ/I Povišene vrijednosti se najčešće javljaju kod alkoholičara i znak su oštećenja jetre.

Bilirubin ukupni-normalan: 1,1-18.8 umol/l Povišene vrijednosti se javljaju kod oštećenja jetre i opstrukcije žučnih puteva. Pored toga znak je: 1.Insuficijencije jetre 2.Ekstrahepatična opstrukcije 3.Hemolize 4.Kod novorođenčeta usljed raznih uzroka kao fiziološka hiperbilirubinemije 5.Gilbertove bolest.

Albumini-normalna 35-50 g/L Uzrok povišenih vrijednosti dehidracija. Uzroci sniženih vrijednosti: akutna upala i insuficijencija jetre sa smanjenom sintezom albumina.

Alkalna fosfataza-referentne vrijednosti za -djecu do 1 god. 0,6-1,83

                                                                         -do puberteta 0,42-1,23
                                                                         -gravidne žene 0,42-2,20
                                                                         -odrasli 0,18-0,70 mkat/L.

Uzroci povišenih vrijednosti: 1.Intrahepatalna holestaza 2.Ekstrahepatična holestaza 3.Osteoblatična bolest 4.Tumor koji stvara alkalnu fosfatazu 5.Trudnoća. Uzrok sniženih vrijednosti je hipofosfatemija (rijetko).

Žutica (icterus)

    Povišenje koncentracije bilirubina u krvnom serumu (hiperbilirubinemija) ima za posljedicu pojavu žute boje kože ili žutice. To se prvo zapaža po žutim bjeloočnicama (sklere) i sluznici. Prema uzroku hiperbilirubinemije razlikujemo razne tipove žutice, a diferenciranje žutice jedno je od osnovnih problema u diferencijalnoj dijagnostici bolesti hepatobilijarnog trakta.
    Razlikujemo četiri tipa žutice:

1.) hemolitička žutica, uzrokovana povećanim raspadom eritrocita i razgradnjom hemoglobina, 2.) opstruktivna žutica, uzrokovana zastojem u bilijarnom traktu, 3.) hepatocelularna ili parenhimatozna žutica, uzrokovana poremećajem ekskretorne funkcije jetrenih stanica i 4.) funkcionalna žutica.

Metabolizam i lučenje bilirubina

    Bilirubin nastaje nizom reakcija iz hemoglobina. Hemoglobin se oslobađa prilikom dezintegracije eritrocita u stanicama retikuloendotelnog sistema, prvenstveno u slezeni, koštanoj srži i jetri. Cijepanjem metenskog mosta između prvog i drugog pirolnog prstena otvara se porfirinski prsten i nastaje spoj biliverdin-željezo-globin, koji se naziva još koleglobin ili verdohemoglobin. Reakciju katalizira enzim hemoksigenaza uz kisik i NADPH2. Tada se otcjepljuje željezo i globin, a sam biliverdin reducira u bilirubin djelovanjem enzima biliverdin-reduktaze. Sve te reakcije odvijaju se u retikuloendotelnom sistemu (RES). Iz stanica RES-a bilirubin dospjeva u cirkulaciju te se u krvi veže na albumin i kao takav (prije se nazivao indirektni bilirubin) posebnim aktivnim transportnim sistemom ulazi u jetrene sinusoide i iz njih u stanice jetrenog parenhima. Tu se odvaja albumin, a bilirubin se konjugira u endoplazmatskom retikulumu. Time netopivi bilirubin prelazi u topivi oblik. Ovaj konjugirani bilirubin prije se nazivao direktni bilirubin. Pri spomenutim procesima važan je aktivan transport bilirubina od sinusoida kroz jetrenu stanicu do žučnih kanalića, u čemu igraju ulogu neke supcelularne frakcije, vakuole, lizosomi i Golgijev aparat. Sa žuči bilirubin dospijeva u tanko crijevo, gdje se oslobodi iz glukuronida djelovanjem glukuronidaze i pod utjecajem djelovanja anaerobne crijevne flore reducira u urobilinogen. Urobilinogen se dijelom izlučuje preko debelog crijeva u stolicu, a drugi dio urobilinogena vraća se enterohepatalnom cirkulacijom, portalnim krvotokom u jetru. Iz jetre se ponovo izlučuje u tanko crijevo, a dijelom preki plexusa hemorrhoidalesa u opću cirkulaciju i dospijeva u bubrege i izlučuje kao mokraćni urobilinogen u količini od 0,85 do 6,76 mol (0,5-4 mg) dnevno.

    U hemolitičkoj žutici hemoglobin se razgrađuje u većoj količini u RES-u zbog hemolize eritrocita. Zbog toga se povećava koncentracija bilirubina vezanog za proteine u cirkulaciji. Ako produkcija bilirubina u RES-u poraste trostruko od normalnog, jetra, iako zdrava i funkcionalno sposobna, ne može više svu tu količinu bilirubina primati i dalje metabolizirati, pa dolazi do žutice. Jetra pojačano metabolizira bilirubin i izlučuje ga konjugiranog s glukuronatom u žuč i preko nje u crijevo. Zbog toga raste i fekalni sterkobilinogen, što izaziva tamnu boju stolice. U žuči se također povećava koncentracija bilirubina i to izaziva predispoziciju za stvaranje žučnih kamenaca. Sterkobilinogen se u većoj količini vraća enterohepatičnom cirkulacijom u jetru. Jetra opet ne može svu tu količinu primiti i ponovo izlučiti, pa više žučne boje dospijeva krvotokom u bubrege te se više urobilinogena izlučuje urinom.

U opstruktivnoj žutici stvara se normalno bilirubin u RES-u i dospijeva putem krvi u jetru koja ga normalno konjugira. Međutim, uslijed opstrukcije žučnih puteva (intrahepatalnih ili ekstrahepatalnih) ne može se izlučivati putem žuči u crijevo, pa se vraća u krv i koncentracija mu raste. Kako je to bilirubin koji se u jetri već konjugirao s glukuronatom, koncentracija se povećava na račun konjugiranog bilirubina. Kako se bilirubin ne može izlučivati u crijevo, tu se ne stvara urobilinogen, pa je stolica blijeda, aholična. Nema ni enterohepatične cirkulacije urobilinogena, pa ni urobilinogena u urinu. Međutim, u urinu se pojavljuje bilirubin, jer serum sadrži visoku koncentraciju konjugiranog bilirubina koji pri prolazu krvi kroz bubrege lagano prolazi glomerularni filter.

U hepatocelularnoj ili parenhimatoznoj žutici, unatoč normalnom metabolizmu hemoglobina u RES-u, funkcionalno insuficijentne stanice jetre ne mogu metabolizirati i izlučiti sav nastali bilirubin. Ovaj dospijeva u jetru, prolazi kroz stanice, vraća se natrag u jetrene sinusoide i odatle u cirkulaciju, gdje se zato njegova koncentracija povećava. Iz krvi prelazi i u urin, pa urin ima karakterističnu boju i žutu pjenu. Funkcionalno nesposobne stanice izlučuju i manje bilirubina u žuč i crijevo. Zato je smanjen i fekalni sterkobilinogen i stolica je blijede boje, ali rijetko aholična, osim u vrlo teškom oštećenju jetre. Iz crijeva se sterkobilinogen enterohepatičnom cirkulacijom vraća portalnim krvotokom u jetru, ali kako je ova nesposobna da ga normalno ponovo primi i izluči u crijevo, to više žučne boje prelazi u opći krvotok i iz njega putem bubrega u urin.

U funkcionalnoj hiperbilirubinemiji dešavaju se promjene u intracelularnom metabolizmu bilirubina.

U Gilbertovom sindromu poremećen je prijenos bilirubina kroz stanične membrane do mjesta konjugacije, pa je u serumu povećana koncentracija nokonjugiranog bilirubina.

Crigler-Najjarova hiperbilirubinemija je manjak bilirubin-UDP-glukuronil transferaze i rezultirajuća nemogućnost konjugacije bilirubina. Zato se u serumu povećava koncentracija nekonjugiranog bilirubina do vrlo visokih vrijednosti. Odmah poslije rođenja bilirubin se taloži u ganglijskim stanicama mozga pa se pojavljuju neurološki simptomi. Prognoza je u toj bolesti loša, i bolesnici obično umiru u prvoj godini života (tip I) ili kasnije (tipII).

Poremećaji ekskrecije konjugiranog bilirubina iz mikrosoma u žučne kapilare uzrok je Dubin-johnsonove funkcionalne hiperbilirubinemije. Za tu je bolest zato karakteristična visoka koncentracija konjugiranog bilirubina u serumu.

U funkcionalne hiperbilirubinemije ubrajaju se još tzv. šant hiperbilirubinemija, kojoj je uzrok prerano oslobađanje bilirubina u koštanoj srži, i Lucey-Driscollov sindrom, u kojem jedan inhibitorni faktor u krvi majke i djeteta inhibira konjugaciju bilirubina, pa je povećana koncentracija nekonjugiranog bilirubina u krvotoku.

Ovisno koji je bilirubin povećan, hiperbilirubinemije se mogu podijeliti i na: 1.) konjugirane (opstruktivni i hepatocelularni ikterus, Dubin-Johnsonov sindrom), 2.) nekonjugirane (hemolitični ikterus, Gilbertova bolest, Crigler-Najjarova bolest, Lucy-Driscollov sindrom, šant hiperbilirubinemija). Prema uzrocima moguća je podjela na: 1.) premikrosomska (hemolitična, šant, Gilbertova bolest), 2.) postmikrosomska (opstruktivna žutica, Dubin-Johnson, upalni procesi).

Bilirubin u serumu

Određivanje bilirubina uveo je Van den Bergh na temelju Erlichove reakcije bilirubina sa diazobenzolsulfonskom kiselinom.(Van den Berghova reakcija). U serumu se određuje koncetracija ukupnog bilirubina i konjugiranog bilirubina(direktni bilirubin).

DIREKTNI BILIRUBIN-to je bilirubin konjugiran sa glukuronatom da je zato topiv u vodi pa daje Van den Berghovu reakciju.

INDIREKTNI BILIRUBIN-je onaj koji još nije konjugiran i vezan je sa proteinom.Slabo je topiv u vodi i ne daje direktno reakciju,odnosno reagira vrlo sporo.

Postoji mnogo modifikacija određivanja bilirubina sa diazoreagensom. U današnjim metodama bez deproteinizacije ili za oslobađanje nekonjugiranog bilirubina od proteina koristi se METANOL.Bilirubin se oslobađa ANIONIMA tzv. Akceleratorima kao NATRIJEV ACETAT,NATRIJEV BENZOAT,KOFEIN ili DIFILIN. Za diazotiranje bilirubina upotrbljava se smjesa sulfanilne kiseline i natrijeva nitrita.Nastali azospojevi imaju svojstva acidobazičnog indikatora dajući kod neutralnog pH crveno obojenje,a kod jako kiselog ili alkalnog plavo obojenje.

Danas većinom mjere pri alkalnom pH plavo obojeni azopigmenti, jer im je molarni aps- orpcijski koeficijent duplo veći nego kod crvenih spojeva u neutralnom području.Dodatkom natrijeva aksorbata ovaj reagira s diazonijskim kloridom dajući žuto obojenje.Time se prekida reakcija i nastajanje boje. Za određivanje bilirubina koristi se i njegovo svojstvo apsorpcije pri 455 nm kao i oksidacija u biliverdin.

Određivanje ukupnog i konjugiranog bilirubina

Bilirubin stvara sa diazotiranum sulfanilnom kiselinom u vodi topiv azospoj. Bilirubin diglukuronid pri tome reagira sa diazobenzo sulfonskom kiselinom i stvara molekulu pigmenta B ili pigment II.Drugi izomerni dipirol u hidroksipirometenkarbinol i stvara sa diazonijevim hloridom izomerni pigment B. Nekonjugirani bilirubin najprije se akceleratorom oslobodi proteina i onda reagira stvarajući azospojeve koji se označavaju kao pigment A,dok bilirubin monoglukuronid daje molekulu pigmenta B i molekulu pigmenta A.Dodatkom alkalne otopine kalijeva-natrijeva tartarta crvena azospoja prelazi u zeleno-plavu boju.

Za ukupni bilirubin iz dijagrama direktno se čita koncetracija,a za konjugirani treba očitanu koncentraciju 1-minutnog bilirubina podijeliti s dva,jer je volumen probe upola manji,6 ml od volumena probe pri određivanju ukupnog bilirubina,koji iznosi 12ml. Nekonjugirani bilirubin dobije se tako da se od koncentracije ukupnog odbije koncentracija konjugiranog bilirubina.

Ukupni bilirubin: 3,4 do 17,1 mol / L (0,2 do 1,0 mg / dl) Konjugirani bilirubin: do 3,4 mol / L (do 0,20 mg / dl)

Funkcija jetre u konjugaciji i detoksikaciji

Razne toksične i organizmu strane tvari konjugiraju se u jetri sa glukuronskom ili sumpornom kiselinom ili glicinom i time se prevode u netoksične i bolje topive spojeve koji se zatim izlučuju iz tijela. Tako se indol apsorbiran iz crijeva oksidira u jetri u indoksil i konjugira sa glukuronatom ili sulfatom i kao takav izlučuje urinom kao indikan. Tako se i salicilna kiselina, mentol, kamfor, fenol i druge tvari i lijekovi vežu u glukuronide ili sulfate. Na taj način jetra vrši detoksikaciju, iako možda taj izraz nije sasvim dobar jer se mnogi spojevi koji se stvaraju u organizmu i nisu toksični, kao npr. bilirubin i neki hormoni, također konjugiraju i izlučuju kao glukuronidi ili sulfati. Osim sa glukuronatom ili sulfatom jetra vrši konjugaciju i sa glicinom pa se tako salicilna, nikotinska ili benzojeva kiselina mogu vezati sa glicinom u salicilurnu, nikotinurnu i hipurnu kiselinu.

Da bi se ispitala funkcija jetre u konjugaciji i detoksikaciji, predloženo je više metoda, a sve se temelje na tome da se pacijent optereti nekom tvari koja se u jetri konjugira, a potom se ispituje koliko se glukuronida ili sulfata poslije toga nalazi u krvi ili izlučenih u urinu. Od svih tih testova najviše se koristio test sinteze hipurne kiseline nastale konjugacijom benzoata sa glicinom. Taj se test prije dosta koristio u ispitivanju funkcije jetre, a danas se, kao i drugi testovi opterećenje, manje koristi, jer se dijagnostika jetrenih bolesti više koristi enzimatskim testovima.

Test sinteze hipurne kiseline:

Benzojeva kiselin se u jetri konjugira sa glicinom u hipurnu kiselinu, koja se izlučuje urinom. U zdravoj jetri ova sinteza se brzo odvija, pa se već nakon nekoliko sati najvećim djelom izlučuje hipurna kiselina. Ona se može iz urina istaložit u obliku igličastih kristala i mjeriti gravimetrijski ili titracijom sa natrijevom bazom.

Uloga jetre u metabolizmu proteina

Kada se govori o „jetreni“ probama, tu se uvijek podrazumijevaju razni testovi koji ukazuju na raspodjelu proteinski frakcija u serumu. Prije su se u tu svrhu više koristili razni flokulacioni testovi, a danas elektroforeza proteina. U jetri se sintetiziraju albumini, fibrinogen, protrombin i djelimično neki globulini , kao α-globulini, koji sadrže glukoproteeine te lipoproteini iz α i β – globulina, dok se γ- globulini, koji su nosioci antitijela, stvaraju općenito u stanicama retikuloendotelnog sustava. U jetri se također odvijaju procesi transaminacije i deaminacije aminokiselina.Povišenje globulina koje se nalazi u pojedinim bolestima hepatobilijarnog trakta može biti odgovor na sniženje koncentracije albumina, ili odgovor retikuloendotela na oštećene jetrnog parenhima. Sniženje pak albumina u serumu posljedica e nesposobnosti jetre da ih normalno sintetizira. Isto tako, o funkcionalnoj sposobnosti jetre ovisi i koncentracija fibrinogena u plazmi. Prema tome to su isključivo pokazatelji funkcionalne sposobnosti jetre i ne mogu se sasvim strogo klasificirati po bolestima, nego više ovise o intenzitetu smanjenja jetrene funkcije. Npr, lakše oštećenje jetre kakvo se može javit kod upalnog procesa u hepatitisu obično izaziva blago povišenje fibrinogena, dok tek smanjena jetrena funkcija, budući da se fibrinogen sintetizira u jeri, ima za posljedicu smanjenje te sinteze i rezultira padom koncentracije fibrinogena u plazmi.

Obično je u akutnom hepatitisu malo snižena koncentracija albumina u serumu, uz relativni porast koncentracije globulina, ali se to ne mora uvijek javljati. Kod teških i dugotrajnih bolesti javlja se i apsolutni porast koncentracije γ-globulina uslijed reakcije retikuloendotela. U infektivnom hepatitisu javlja se i porast koncentracije β-lipoproteina u serumu, pa se to katkad može zapaziti u porastu β-globulina. Stoga, elferogram serumskih proteina u infektivnom hepatitisu obično pokazuje povišenje frakcije β i γ- globulina, samo relativno, ili češće, i apsolutno. Flokulacioni testovi koji ukazuju na takve promjene su povišeni sublimat test, cink-sulfat-test, amonsulfat test, produženi Weltmannov koagulacioni niz – svi oni pokazuju povečanje γ-globulina te povišeni timol-test zamučenja i flokulacije zbog povečanja β-lipoproteina.

U cirozi jetre obično se nalazi inverzija albuminsko globulinskog kvocijenta odnosno na elferogramu se vidi smanjenje albumina do kojeg dolazi zbog smanjenja sposobnosti jetre da ih sintetizira i povećanja γ-globulina. Ovisno o težini oštećenja jetre ovisi i povećane γ- globulina.

U opstruktivnoj, u ranoj fazi iako još nema oštećenja jetreni stanica, proteini i raspodjela njihovi frakcija mogu biti normalni, ali ubrzo porastu α2-globulini koji se općenito povisuju u akutnim stanjima, a pogotovo u malignim bolestima. Zbog povišenja lipida u serumu, prvenstveno holesterola, zbog čega dolazi do opstrukcije žučnih puteva, raste i koncentracija β-globulina.

Neproteinske tvari

Razgradnjom proteina nastaju u organizmu aminokiseline koje se u jetri deaminiraju te se stvara amonijak. Nešto amonijaka nastaje i djelovanjem glutaminaze II u bubregu iz glutamina,te iako se ovaj izlučuje urinom,suvišak prelazi natrag u krv. Nastali amonijak koji je vrlo toksičan za organizam,detoksicira se u jetri na taj način što sa CO2 stvara ureu.Taj proces sinteze uree putem Krebsova ciklusa odvija se samo u jetri.

Krebsov ciklus

Polazna supstanca u Krebsovom ciklusu je: Pirogrožđana kiselina,nastala glikolizom. Proces počinje oksidativnom dekarboksilacijom, pri čemu nastaje acetat koji uz pomoć koenzima A,prelazi u acetil koenzima A(acetilCOA). Acetil-COA sa oksal sirćetnom kiselinom u procesu

kondenzacije daje limunsku kiselinu.Na ovom 

mjestu oslobađa se koenzim A.Procesom izomerizacije limunska kiselina prelazi u izolimunsku,koja nakon oksidacije sa NAD+ (nikotinamindinukleotidom) i dekarboksilacije daje alfaketoglutarnu.Alfaketoglutarna uz pomoć NAD+ i COA oksdativnom dekarboksilacijom prelazi u sukcinil-COA,koji daje ćilibarnu kiselinu.Uz pomoć flavinadenindinukleotida(FAD) i dehidrogenacijom ćilibarne nastaje fumarna kiselina.Od fumarne kiseline adiranjem vode nastaje jabučna kiselina.Dehidrogenacijom jabučne nastaje oksal-sirćetna kiselina čime se ciklus zatvara.

Kod teških oboljenja jetre slabi sinteza uree pa je povišenje koncentracije amonijaka u krvi loš prognostički znak.Povišenje krvnog amonijaka nalazi se u teškoj cirozi jetre i hepatičnoj komi.

Koncetracija uree u lakšim oštećenjima jetre može čak i nešto porasti usljed kopenzacijske sposobnosti jetre ali u teškim oštećenjima slabi sinteza uree i njena koncetracija je smanjena.

Uloga jetre u metabolizmu ugljikohidrata

    Jetra ima ključnu ulogu u metabolizmu ugljikohidrata,jer se u njoj vrši glikoliza,ciklus limunske kiseline,glikoneogeneza,glikogenoliza,dok se fruktoza i galaktoza iskljucivo u jetri pretvaraju u glukozu i njene fosfatne etere.Također se u jetri metaboliziraju laktat i piruvat,te stvaraju ketonska tijela.Međutim treba istaći da je funkcija jetre u metabolizmu ugljikohidrata obično poremećena tek kod teškog oštećenja jetre.Ti poremećaji mogu se očitovati u :
    a)tendenciji prema niskoj koncentraciji glukoze u krvi natašte,
    b)smanjenoj toleranciji prema opterećenju glukozom (GTT),galakotozom (GALTT) i fruktozom (FTT),
    c)smanjenoj glikogenolizi nakon opterećenja adrenalinom (ATT),
    d)glikozuriji,
    e)povećanoj koncentraciji mliječne kiseline.

   U teškim funkcionalnim oštećenjima jetre (cirozi jetre) može se naći smanjena tolerancija glukoze i smanjena glikogeneza.
    Međutim,koncentracija glukoze u krvi natašte je varijabilna i nekad izrazito snižena (ispod 2,2 mmol/l) zbog smanjene glikogenolize.
    U dijagnostici hepatalnih bolesti se najčešće radi galaktoza ili fruktoza-tolerans-test.Smanjena tolerancija galaktoze i fruktoze javlja se u teškoj aktivnoj cirozi jetre,a nekad i u opstruktivnom ikterusu s teškim sekundarnim oštećenjima jetre.

Galaktoza-tolerans-test

Galaktoza dospijeva iz crijeva u jetru i tu se metabolizira.Galaktoza se prvo fosforilira djelovanjem jedne kinaze uz ATP i prelazi u galaktoza-1-fosfat.Stvoreni galaktoza-1-fosfat reguje dalje s UDP-glukozom i prelazi u glukoza-1-fosfat.Ovu reakciju katalizira enzim glukoza-1-fosfat-uridil-transferaza.U reakciji nastala UDP-galaktoza djelovanjem UDP-glukoza epimeraze prelazi epimerizacijom opet u UDP-glukozu.

O funkcionalnoj sposobnosti hepatocita ovisi koliko će brzo nakon opterećenja galaktozom ovu metabolizirati u glukozu.Smanjena tolerancija galaktoze javlja se kod teškog oštećenja jetre.Takva stanja se danas mogu pratiti enzimskim testovima pa se galaktoza-tolerans-test manje koristi nego prije.

Oralni galaktoza-tolerans-test se izvodi tako što se pacijentu da 40 g galaktoze otopljene u 2 dl vode.Otpini se može dodati limunovog soka da bi imala bolji ukus.Krv se uzima nakon 30 i 60 min pošto je data galaktoza.Krv se stavlja u heparinizirane epruvete.

Novije metode određivanja galaktoze u krvi temelje se na obradi krvi galaktoza-oksidazom ili na određivanju galaktoze galaktoza-dehidrogenazom.

Određivanje galaktoze u urinu

Tolerancija prema opterećenju galaktozom može se umjeto u krvi pratiti prema Baueru i ispitivanjem urina.Normalno se u urinu sakupljenom tokom 5 sati nakon davanja 40 g galaktoze izluči najviše do 3 g.Ako se izluči više,to ukazuje na smanjenu sposobnost jetre da metabolizira galaktozu.

Galaktoza seu urinu može odrediti na isti način kao i u krvi,ili polarimetrijski.Izmjeri se volumen mokraće,napuni se kiveta polarimetra i očita koncentracija.Ako je skala polarimetra za glukozu očitana vrijednost mora se pomnožiti s faktorom za galaktozu koji za kivetu dužine 200 mm iznosi 0,618. Fruktoza-tolerans-test

Fruktoza se metabolizira isključivo u jetri. Ona se u jetri fosforilira djelovanjem enzima fruktokinaze uz ATP i prelazi u fruktoza-1-fosfat.Nastala fruktoza-1-fofat se djelovanjem enzima 1-fosfofruktaldolaze cijepa u dvije trioze_gliceraldehid i dihidroksiaceton-fosfat,te ulazi u metabolički tok glikolize.

Ova funkcija jetre slabi pri vrlo teškom oštećenju što se može vidjeti u teškoj cirozi jetre ili metastazama u jetri ili u teškim akutnim oštećenjima praćenim nekrozom.U takvima slučajevima jetra gubi sposobnost metaboliziranja fruktoze i smanjuje se tolerancija prema opterećenju tim monosaharidom.

Pacijentu koji je natašte izvadi se krv i zatim mu se da peroralno 50 g fruktoze otopljene u 2 dl vode.Jedan i dva sata nakon uzimanja fruktoze pacijentu se ponovo vadi krv.Normalno se natašte nalazi 0 do 0,45 mmol/l fruktoze u krvi,dok maksimamu nakon 60 min nesmije preći 0,8301.39 mmol/l ,a nakon 120 min koncentacija se ponovo vraća na normalu.

Uloga jetre u metabolizmu lipida

Jetra ima važnu ulogu u metabolizmu lipida. U tom se organu vrši sinteza masnih kiselina, fosfolipida, holesterola i lipoproteina. U jetri se vrši estrifikacija holesterola i stvaranja žučnih kiselina kao i metabolicka razgradnja masnih kiselina, te stvaranja ketonskih tijela. U praksi se u diagnostici bolesti hepatobiliarnog trakta najviše određuje koncentracija holesterola. On se najvećim dijelom sintetizira u jetri iz aktivnog acetata , a jetra je također organ preko kojeg se holesteol izlučuje u žuč. U jetri se vrši esterifikacija holesterola sa masnim kiselinama uz sudjelovanje enzima acil-holesterol-acil-transferaza (ACAT), dok u krvi učestvuje enzim lecitin-holesterol-acil-transferaza (LCAT), pri čemu se masna kiselina prenosi s lecitina i veže na C3 atom holesterola. Određivanje koncentracije ukupnog holesterola u serumu korisno je za diferenciranje opstruktivnog i hepatocelularnog ikterusa. U opstruktivnom ikterusu koncentracija holesterola u serumu raste do visokih vrijednosti, te postoje stanovita korelacija i s povišenjem koncentracije bilirubina i aktivosti alkalne fosfotaze. Na suprot tome, kod hepatocelularnog ikterusa holesterol je normalan ili tek slabo povišen. Međutim, kod opstruktivnog ikterusa uzrokovanog malignom bolesti, obično izostaje porast serumskog holesterola. Općenito se kod malignih bolesti često nalazi niska koncentracija holesterola. Teška oštećenja jetre (npr: ciroza jetre ili toksični hepatitis) smanjuju sintetsku i esterifikacijsku funkciju jetre, pa se u tim stanjima mogu naći niske koncentracije holesterola, čak ispod 2,6mmol-l. Takav je nalaz uvijek znak vrlo teškog ostećenja s jako oslabljenom funkcionalnom sposobnošću jetre.

Kliničko značenje

Referentne vrijednosti- 2,5 do 6,8 mmola-l. Metode određivanja žučnih kiselina u serumu

Određuje se mjerenjem UV-području u 65% sumpornoj kiselini, spektrofotometriski nakon eksrakcije i frakcioniranje, češće fluorometriske, radioimunoloskim testom ( RIA ), enzimatskim, te metodama plinske i visoko tlakne tekuće hromatografije ( HPLC )

Uklopiti, drugi tekst

Jetra je najveći parenhimatozni organ čovječijeg tijela, težine oko 1.500 grama, koji se nalazi ispod desne polovine prečage.Kao žlijezda sa spoljašnjim i unutrašnjim lučenjem, ona je za metabolizam najvažniji organ i pradstavlja izvanredno bogato opremljenu laboratoriju čovječijeg tijela koja vrši mnobrojne funkcije. Njene ćelije, pored žući,stvaraju mnoge inkrete i ekskrete, koje ubacuje u krvotok. One prerađuju organske i neorganske hranljive materije i regulišu njihovo trošenje i deponovanje. Ona takođe omogućava odstranjivanje otrova. Ova mogobrojne funkcije jetra je u stanju da vrši zahvaljujući svojoj bogatoj vaskularizaciji. Žuč odlazi intrahepatičnim i ekstrahepatičnim kanalima u nishodni dio duodenuma i ukazuje na mjesto od koga se razvila jetra Oblik i položaj jetre Jetra je meka i njen oblik se mjenja u zavisnosti od obližnjih organa. Ona ima oblik uzdužno prepolovljenog ovoida i na njoj se razlikuju dvije strane, gornja i donja, i dvije ivice, prednja-donja i zadnja. Girnja strana jetre (facies diaphragmatica)jeste konveksna i naliježe uz prečagu i prednji trbušni zid. Pokrivena je peritoneumom i pričvršćena za prečagu i prednji trbušni zid srpastom vezom (lig. Falciforme hepatis). U svojoj donjoj, slobodnoj ivici ona sadrži oblu vezu jetre (lig. Teres hepatis), zaostatak pupčane vene (v.umbilicalis). Njena dva lista se razdvajaju kod zadnje ivice jetre i nastavljaju gornji list vjenačne vene (lig. Coronarium hepatis) Donja strana (facies visceralis)jeste konkavna i spušta se koso nadole i udesno i naliježe najprije na jednjak i prednju stranu želudca, a zatim na gornji dio duodenuma, na desni ugao kolona, na desni bubreg i na desnu nadbubrežnu žlijezdu. Na donjoj strani jetre nalaze se tri žlijeba, jedan poprečni i dva sagitalna, koji skupa obrazuju slovo H. Poprečni žlijeb predstavlja hilus ili portu jetre (porta hepatis), kroz koji prolaze krvni sudovi, živci i žučni kanali. Lijevi sagitalni žlijeb je u vidu duboke pukotine, (fissura sagittalis sinistra), koja u svom prednjem dijelu sadrži lig.teres hepatis, a u svom zadnjem dijelu lig.venosum. Uprednji dio desnog žlijeba naliježe žučna bešika, koja izaziva odgovarajuću jamu (fossa vesicae fallae)

GRAĐA JETRE-sastoji se iz dva nejednaka režnja, desnog(lobus dexter) i lijevog (lobus sinister), od kojih je prvi znatno veći. Granicu između režnjeva jetre označavaju na njenoj gornjoj strani srpasta veza (lig.falciforme hepatis), a na njenoj donjoj strani lijevi sagitalni žlijeb (fisura sagittalis sinistra) Na donjoj strani jetre desnim sagitalnim žlijebom izdvijeni su nepotpuno od desnog režnja dva manja, prednji-četvrtasti (lobus quadratus) i zadnji- repati (lobus caudatus).

Režnjevi jetre sastoje se iz režnjića (lobulu hepatis), koji predstavljaju osnovne jedinice njene građe. Režnjić jetre je u obliku piramide, čiji je dijametar –1mm. On se sastoji od jetrenih ćelija. Ekstrahepatični žučni putevi-izvodni žučni kanali lijevog i desnog režnja jetre sjedinjuju se kod njene porte i obrazuju zajednički kanal (ductus hepaticus communis). Zajednički jetrin kanal silazi, i u desnoj ivici malog opornjaka(omentim minus)spaja se pod oštrim uglom s izvodnim kanalom žučne bešike (ductus cysticus) i obrazuje žučovod (ductus choledochus), koji silazi ka unutrašnjoj ivici descendentnog dijela duodenuma i završava se na njegovoj sluzokožnoj bradavici (papilla duodeni major). Vesica fellea-žučna bešika i njen izvodni kanal (ductus cysticus) predstavljaju sporedne ekstrahepatične žučne puteve. Žučna bešika kapaciteta je oko 40cm3, sakuplja žuč i koncentriše je oduzimajući joj suvišnu tečnost. Ona ima kruškasti oblik i na njoj se razlikuju dno (fundus), tijelo (corpus),i vrat (collum). Njeno dno okrenuto naprijed, odgovara desnom rebarnom luku u visini mamilarne linije.

Napomena

Veći dio teksta, sa ove stranice za razgovor, kojeg nisam napisao, preveo, malo preuredio i prenio u članak! Vedran12 (razgovor) 21:15, 26. ožujka 2010. (CET)